Клинических исследований
3-я стадия. Отдаленные клинические проявления хронического воздействия ионизирующего излучения.
Описано токсическое действие и при использовании в производстве материалов, содержащих в своем составе Т. При обследовании 37 женщин, работающих в обувной промышленности с .клеем, содержащим 10—50 мг/кг Т., у 14 найдены клинические проявления полиневритов, у 20 — легкие неврологические -расстройства периферического типа; у всех этих работниц была снижена активность холинэстеразы крови (Cos! et al.). На другом предприятии, также использующем клей, содержащий Т., было выявлено 44 случая полиневрита и- случаи начальных
Человек. Ингаляция малых и средних концентраций вызывает раздражение слизистой верхних дыхательных путей и глаз, слезоточивость, кашель, тошноту. При несколько более высоких концентрациях — рвота, боль за грудиной, ощущение удушья; затем симптомы быстро ослабевают и исчезают. В последнем случае наступившее «выздоровление» является ложным — это только латентный период интоксикации, продолжительность которого (1—23 ч) определяется тяжестью отравления. В латентный период развивается поражение крови, альвео* лярного эпителия, в легких накапливается отечная жидкость, причем рентгенологически отек выявляется гораздо раньше, чем клинически. Отек легких и токсическая пневмония распространяются начиная с нижних долей легких; повышается температура. Быстро наступает одышка, учащение дыхания (до 50 в 1 мин), цианоз кожи и слизистых, выделяется много мокроты, развиваются нарушения кровообращения (падение кровяного давления, брадикардия, сменяющаяся тахикардией); на ЭКГ симптомы кислородного голодания и «легочного сердца»; кровь сгущена, повышена свертываемость, увеличено количество эритроцитов (до 6—8 млн.) и лейкоцитов (более 15 тыс.). В тяжелых случаях—• шок с потерей сознания, длящейся несколько дней. Частые осложнения — бронхопневмонии, облитерирующие бронхиолиты; редкие — подкожная эмфизема в области шеи и ключиц, эмфизема средостения, эмболии, тромбозы. В случае выздоровления после тяжелого отравления все клинические проявления обычно исчезают через 5—7 дней, хотя слабость и одышка при физическом усилии сохраняются довольно долго. Возможные последствия: эмфизема легких, хронические пневмонии, реже — бронхиолиты, бронхоэктазии, пневмосклероз, абсцессы легких, бронхиальная астма. Известны смертельные исходы в течение 1—2 суток. Обнаруживаются, помимо поражения органов дыхания, некротический нефроз, изменения в сердце и обширные кровоизлияния в тонком кишечнике (Бурда и др.; Смирнова и др.; Diller; Kuzelova et al.).
Фазы течения туберкулезного осложнения силикоза те же, что и при всяком туберкулезе легких, но их клинические проявления и динамика могут существенно отличаться. Наблюдаются как закрытые, так и бациллярные формы силикотуберкулеза, которому, однако, чаще свойственна олигобациллярность, затрудняющая диагностику. В патологии человека описывается комбинированное поражение 5Ю2-содержащей пылью и так называемыми атипичными мико-бактериями, клинически аналогичное силикотуберкулезу, но, по некоторым данным, протекающее еще более тяжело и дающее худший прогноз. Силикозу и силикотуберкулезу присуще прогрессирующее течение. Даже после прекращения работы в запыленной атмосфере иногда наблюдается более или менее быстрое усиление рентгенографических признаков силикоза (вплоть до перехода в следующую Классификационную стадию), присоединение туберкулезного процесса, неблагоприятное течение последнего, ухудшение функциональных показателей. Прогрессирование и его темпы зависят от индивидуальных особенностей больного и от ряда внешних факторов. «Ранний» силикоз, как правило, прогностически наименее благоприятен. Способствуют прогрессировакию высокое содержание SiO2 в пыли, высокие концентрации ее в воздухе в период развития силикоза, запоздалое разобщение заболевшего с запыленной средой и, тем более, продолжающаяся или возобновленная работа в тех же условиях, тяжелый физический труд (Мокроносова и др.). При прочих равных условиях вероят-
Человек. Описаны случаи легочного грану ломатоза в результате профессионального контакта с соединениями Be, а также у лиц, проживающих вблизи соответствующих предприятий, и у имевших контакт с бельем рабочих (Беляева; De Nardi; Chamberlin; De Nardi et al.). Латентный период может колебаться от нескольких недель до 10 и более лет. Заболевание может развиться и после прекращения контакта с ядом (Беляева). По данным Hardy; Hall et al., из 310 случаев хронического бериллиоза у половины латентный период не превышал 1 года. У 100 больных, наблюдавшихся в НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР, стаж работы с Be варьировал от нескольким недель до 17 лет, чаще всего он был 1—3 года (Орлова я др.). Ускоряют развитие или способствуют обострению сопутствующие заболевания, хирургические вмешательства, беременность. Концентрация Be в воздухе имеет значение для развития заболевания, но, по-видимому, не определяющее. Наблюдались случаи бериллиоза при работах со сплавами (бериллиевые бронзы и др.), содержащими всего 1,8% бериллия ([14, с. 79]; Сурикова). Клинические проявления болезни многообразны, от легких форм до быстро прогрессирующих и представляющих опасность для жизни. Характерные жалобы: одышка, боль в груди, кашель, слабость, сильное похудание, часто мигрирующие боли в суставах, озноб и повышение температуры до 38—39° (Беляева; Молоканов и др.; Пискунова, Островская; Вермель; Козлов, Туровский; De Nardi). Объективно отмечаются одышка и цианоз, причиной которых является отек и инфильтрация межальвеолярных перегородок, ведущие к нарушению диффузионной способности легких и дефициту насыщения кислородом артериальной крови. Изменяются показатели механики дыхания (Берникова), гемодинамики (Рушкевич), снижается сократительная способность мышцы сердца (Мехтиева), выявляется дистрофия миокарда (Орлова, Глотова). Наблюдалось снижение свертываемости крови без геморрагического синдрома (Шацкая, Орлова). Отмечается коробочный оттенок перкуторного звука, ограничение подвижности легких, хрипы, шум трения плевры. Часты спаечные плевриты. Рентгенологически — диффузное усиление и сетчатость легочного рисунка. Различают мелкогрануломатозную (величина гранулем 1—2 мм) и крупногрануломатозную (3—4 мм) формы. Наиболее тяжелое течение болезни при крупногрануломатозной форме. При интерстициаль-'ной форме немногочисленные и небольшие гранулемы не видны на рентгене. Отсутствуют противоорганные аутоантитела, свойственные грануломатозной форме (Орлова и др.). В качестве прогностического теста при хроническом бе-риллиозе может служить коэффициент кнслотообразования и количество органических кислот в ыоче (Орлова и др.).
При наличии симптомов, характерных для радиочастотного-облучения, рекомендуется амбулаторное и стационарное обследование и лечение (симптоматическое, санаторно-курортное). Известно, что в начальной стадии клинические проявления воздействия ЭМ-полей радиочастот являются обратимыми, поэтому при установлении начальной формы радиоволновой болезни показан временный перевод на работу, не связанную с облучением. ЭМП. Женщин в период беременности и кормления также следует временно переводить на другие работы внутри предприятия. Лица, не достигшие 18-летнего возраста, к работе с генераторами радиочастот не допускаются.
При работе на ультразвуковых установках значительных мощностей рабочие предъявляют жалобы на головные боли, которые, как правило, исчезают по окончании работы; неприятный шум и писк в ушах (иногда до болезненных ощущений), которые сохраняются и после окончания работы; быструю утомляемость, нарушение сна (чаще сонливость днем), иногда ослабление зрения и чувство давления на глазное яблоко, плохой аппетит, сухость во рту и одеревенелость языка, боли в животе и др. При обследовании этих рабочих у них выявляются некоторые физиологические сдвиги во время работы, выражающиеся в небольшом повышении температуры тела (на 0,5—1,0°) и кожи (на 1,0—3,0°), сокращении частоты пульса (на 5—10 ударов в минуту), понижении кровяного давления — гипотонии (максимальное давление до 85—80 мм рт. ст., а минимальное — до 55— 50 мм рт. ст.), несколько замедленных рефлексах и др. У рабочих с большим стажем иногда обнаруживаются отдельные отклонения со стороны здоровья, то есть клинические проявления: исхудание (потеря веса до 5— 8 кг), стойкое расстройство аппетита (отвращение к пище вплоть до тошноты или ненасытный голод), нарушение терморегуляции, инервации кистей рук (притупление кожной чувствительности), снижение слуха и зрения, расстройство функций желез внутренней секреции и др. Все эти проявления следует расценивать как результат совместного действия ультразвука и сопровождающего его высокочастотного шума. При этом контактное облучение ультразвуком вызывает более быстрые и ярко выраженные изменения в организме работающих, чем воздействие через воздушную среду. С увеличением стажа работы с ультразвуком нарастают и явления его неблагоприятного воздействия на организм. У лиц со стажем работы в этих условиях до 2—3 лет обычно редко выявляются какие-либо патологические изменения даже при интенсивных дозах воздействия ультразвука. Кроме того, степень неблагоприятного воздействия ультразвука зависит от его интенсивности и продолжительности облучения, как разовой, так и суммарной за рабочую смену.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИИ ДЕЙСТВИЯ ВИБРАЦИИ
Клинические проявления отдаленных последствий действия
Клинические проявления шумовой болезни могут быть условно подразделены на относительно специфические изменения органа слуха и неспецифические — других органов и систем. По мнению большинства современных исследователей, клиника поражения только внутреннего уха считается типичной или почти единственной формой профессиональной тугоухости. Несмотря на многообразие диагностических критериев профессиональной тугоухости, распознавание этой болезни сложно. Важным опорным пунктом является профессиональный анамнез, где особое внимание следует обращать на гигиенические условия труда, параметры шума, продолжительность работы обследуемого в «шумовой» профессии. Для подтверждения профессионального характера тугоухости необходим тщательный анализ анамнестических данных, исключая в ее развитии этиологическую роль таких факторов, как перенесенные в прошлом заболевания, применение некоторых медикаментов (хинин, стрептомицин и др.). Следует также уточнить и темпы развития тугоухости.
Клиническая токсикология изучает клинические проявления отравлений химическими веществами.
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что характер поражения слухового анализатора как под влиянием импульсного, так и стабильного шума практически одинаков и не имеет специфических черт.
и количество работ о влиянии шума на слуховой анализатор. В начале нашего века имелось уже большое количество клинических исследований, подтверждающих вредное действие производственного шума, приводящее к стойким паталогиче-ским изменениям в органе слуха. В последующие годы были выяснены вопросы о механизме действия шума, о связи между характером шума, его спектральным составом и сопутствующей шуму (вибрацией и многие другие.
Когда еще в 1960 году Совет Министров СССР принял постановление «О мерах по ограничению шума в промышленности», в нем говорилось и о создании шумометрической аппаратуры. И тогда же было принято решение — поручить изготовление шумометрических приборов ленинградским предприятиям. Но прошло уже много лет, а аппаратуры для измерения шума все еще очень мало. Та же, что выпускается, очень низкого качества. В медицине, например, могут пользоваться лишь некоторыми аппаратами и приборами. Это шумомеры Ш-63, полуоктавные фильтры ПФ-1 и приборы ИШВ-1. Для клинических исследований выпускается несколько типов аудиометров. Гигиенисты, правда, предъявляют к ним немало претензий, но и их приобрести трудно. Кстати, в связи с широким применением для разнообразных, целей в промышленности и медицине ультразвука необходима также соответствующая аппаратура и для измерения ультразвуковых колебаний. И неслышимые звуки не всегда приносят пользу.
Современные знания о ближайших и отдаленных проявлениях воздействия нейротоксичных веществ получают в результате экспериментальных исследований на животных и исследований на людях в больничных палатах (human chamber studies), эпидемиологических исследований работающих и ушедших на пенсию и/или заболевших рабочих, клинических исследований и отчетов, а также после крупномасштабных катастроф, подобных тем, какие произошли в Бхопале, когда была утечка метилизоцианата, и в Минамата, где было отравление метиловой ртутью.
ся и удалении сотрудника с работы и его возврате на рабочее место, и часто требуется тщательное составление диаграммы измерений серии максимально возможных выдохов (PEF) пациента. Многие врачи не всегда располагают некоторыми инструментами клинического исследования (такими как специфические бронхиальные провокации или, например, последовательное количественное тестирование на NBR). Другие компоненты иногда просто недоступны (например, пациент больше не работает, отсутствие диагностических ресурсов, наличие неправильных результатов измерений PEF). Вероятность повышения диагностической точности возрастает при тщательном проведении клинических исследований. Для каждого отдельного пациента при принятии решений относительно размеров медицинского исследования необходимо сравнить затраты на проведение исследования с клиническими, социальными, финансовыми затратами и затратами здравоохранения, если диагноз был поставлен неверно или профессиональная БА не была обнаружена совсем.
Фиброгенная пыль, типа кварцевой или асбестовой, вызывает более явную фиброгенную реакцию, которая приводит к образованию рубцов в легочной ткани и очевидному заболеванию. Разделение пыли на фиброгенные и нефибро-генные классы не носит законченный характер, так как существуют минералы, в частности силикаты, которые относятся к промежуточной категории, в связи с тем, что обладают способностью наносить легким повреждения фиброзного характера. Однако это разделение является чрезвычайно полезным для клинических исследований и отражено в классификации пневмокониозов.
Цель этой классификации состоит в том, чтобы привести в систему выявленные рентгеновским путем нарушения, вызванные пневмокониозами, и сделать это в простой, воспроизводимой форме. Классификация не определяет патологии пациента, а также не принимает во внимание его работоспособность. Классификация также не предполагает юридического определения пневмокониоза в целях получения компенсации и не определяет стадию заболевания, при которой должны выплачиваться компенсации. Тем не менее, классификация нашла более широкое применение, чем ожидали. В настоящее время она широко используется в международном масштабе для эпидемиологических исследований, для наблюдения за представителями промышленных профессий, наиболее подверженных данным заболеваниям, и в целях клинических исследований. Применение данной системы позволяет облегчить сравнение статистических данных по пневмокониозам, полученных в разных странах. Она также применяется для описания и систематического учета сведений, необходимых для оценки компенсационных выплат.
В практике профессиональной безопасности и здравоохранения и в исследованиях по профессиональной безопасности и здравоохранению производятся сбор, документирование и, в различной степени, конечное использование множества различных видов данных и наблюдений. Информация может касаться состояния здоровья в прошлом и поведения, связанного со здоровьем в прошлом, например отсутствия по болезни. Она может также включать наблюдения симптомов и результаты клинических исследований или разнообразных лабораторных анализов. Последний вид информации может относиться к функциональным нагрузкам, мышечной силе, физической выносливости, познавательным или интеллектуальным способностям или включать оценку производительности и качества труда в различных аспектах. Информация может также содержать сведения с другой стороны спектра здравоохранения — о расстройствах здоровья, физических недостатках, крайностях в образе жизни, о потреблении алкоголя, наркотиков и прочих токсичных веществ и т.д. Даже если множество отдельных фрагментов информации такого рода сами по себе относительно тривиальны или безобидны, путем их сочетания или постоян-
Процесс оценки считается законченным только тогда, когда результаты измерений будут интерпретированы с точки зрения данных (которые иногда называют «данными оценки риска»), которые получают по результатам экспериментальной токсикологии, эпидемиологических и клинических исследований и, в некоторых случаях, клинических проб. Следует отметить, что термин «оценка риска» употребляется для обозначения двух типов оценки — для оценки характера и величины риска, являющегося следствием подвер-
дении научно-исследовательских разработок и клинических исследований (Welch, 1989). В некоторых штатах, таких как Нью-Йорк, департамент здравоохранения создал сеть клинических центров, стабильно финансируемых за счет дополнительных компенсационных выплат (Markowitz et. al., 1989). Клинические центры штата Нью-Йорк сотрудничают в области создания информационных систем, клинических протоколов и профессионального образования и создают обширные базы данных о профессиональных заболеваниях в штате.
Изменения чувствительности к негативным воздействиям на здоровье человека в результате взаимодействия различных химических веществ (например, потенциальный аддитивный, синергический или антагонистический эффекты) изучались почти исключительно путем опытов на животных, главным образом на крысах. Проведено недостаточно эпидемиологических и клинических исследований. Это вызывает озабоченность, особенно учитывая относительно повышенную интенсивность ответной реакции или более широкий спектр негативных воздействий на здоровье у человека по сравнению с крысами и другими млекопитающими. Кроме опубликованных данных, относящихся к фармакологии, большинство данных касается лишь комбинации двух различных химических веществ внутри специфических групп, таких как различные пестициды, органические растворители и/или токсичные металлы и металлоиды.
 Читайте далее:
 Коэффициент проницаемости
Коэффициент расширения
Коэффициент сопротивления
Кальциевым покрытием
Критических напряжений
Коэффициент учитывающий неравномерность
Коэффициент звукопоглощения
Канализации промышленных
Кольцевого пространства
Колебаний температуры
Колебательных скоростей
Канализационные сооружения
Количества кислорода
Количества пенообразователя
Количества работающих
|
